嬰兒吸吮 --- 更新舌繫帶的實證知識研習報告 20190324 柳素真
本章節討論以下議題:
一. 正常舌繫帶與舌繫帶過緊
二. 唇繫帶與嘴唇過緊
三. 舌繫帶切開術的優缺點
四. 吸吮問題的不同評估
五. 最新的客觀研究
六. 還有什麼是我們不知道的
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一. 正常舌繫帶與舌繫帶過緊
正常舌頭可以1.抬高(經由嬰兒張嘴哭時可見到)2.伸出(超出下唇)3.左右動(舌頭會追隨伸入的手指移動)。
以色列2014年以200位哺乳新生兒做為前瞻性研究對象，99.5%有舌繫帶，各有不同外觀，以Coryllos types 來分類，但此分類並不是唯一的診斷標準。
此200位新生兒有3.5%因為哺乳問題，在住院中就做了舌繫帶切除術。而有6%的寶寶因為含乳困難及媽媽疼痛問題，在產後兩周斷奶。
但也有些舌繫帶問題的寶寶能夠吸到足夠的奶水(Geddes et al,2010)，這篇個案研究指出此位寶寶呈現1.吸吮壓力較弱2.會擠壓乳頭但母親不感覺疼痛3.較長的餵食時間，但生長良好。
乳頭痠痛有多種原因:1649名泰國母親在產後頭六天28%有乳頭疼痛。疼痛持續一周的有9%，以初產婦與剖腹產婦女為高風險群。
造成乳頭疼痛的病因：72%姿勢/含乳；23%中度/重度舌繫帶過緊；4%泌乳過多。
母嬰雙方因素(Puapornpong et al,2017)在處理乳頭疼痛個案中發現下列：1.扁平乳頭2.有藥物干預的生產3.初產婦4.母體身體知覺5.焦慮。
印度孟買(Holkar et al,2017)以504名新生兒前瞻性觀察研究，發現11.8%舌繫帶過緊(以哈氏Hazelbaker舌繫帶功能評估工具)(輕度/中度 Kotlow舌頭活動度)。55%舌繫帶過緊嬰兒是第一胎，22%有哺乳困難。以上有哺乳問題的個案只要產後立即提供幫助，七天內問題均可解決。
二. 唇繫帶與嘴唇過緊(Labial frenulum or lip tie)
正常狀況下新生兒翻開上唇可以碰到鼻孔。有些異常情形是：1.唇繫帶包在牙床上，使上唇活動受限。2.上唇內面呈現繭多，因用嘴唇吸吮乳房。3.上牙齦蒼白，因為吸吮時拉得太緊所致。
三. 舌繫帶切開術的優缺點
Genther,et al(2015)發現下巴短的嬰兒易見舌繫帶緊，此類嬰兒行舌繫帶切開術容易併發呼吸道阻塞，故不建議行此手術。
有軟顎裂的嬰兒須轉介『唇顎修補團隊』，評估位來的手術問題，也不建議舌繫帶切開術。
《識別輕微的舌繫帶過緊問題》
魟魚標誌:低舌姿勢。典型的舌繫帶過緊，切除術後母乳哺餵立即改善。
一致的臨床狀況---狹窄的上顎，包覆，後縮，活動範圍受限。切除術後母乳哺餵改善的程度與舌頭抬高的程度成正比。手術後可以比較出吸吮運動的流暢度，與吸力的差別。
2017年11月 Clinic lactation 討論舌繫帶的特殊議題:治療的有效性:1.需要切多深? 2.預防疤痕形成或傷口孿縮3.工具和技術。
而不完全的手術治療，也有案例發生疤痕孿縮影響母乳哺餵。因為疤痕組織使得舌頭的活動受限。必須以疤痕按摩或再次手術來解決。
手術後的照顧:以色列醫生教導雙親玩新生兒舌頭(按摩舌繫帶手術後疤痕組織)，使舌頭抬起伸長，增加彈性吸吮乳頭時較不痛。餵母乳可以減少舌繫帶手術後傷口留疤，奶瓶哺餵時舌頭不用動，易有疤痕。
手術後嬰兒疼痛的評估方式:1.眉毛抬高的程度 2.眼緊閉否 3.鼻旁皮膚皺摺深度 4.張大嘴哭 5.嘴唇薄 6.手是否放鬆?親餵母乳往往是最好的止痛方式，可以使術後嬰兒得到很好的鎮靜安撫。
罕見的大量出血
(Tracy,et al,2017) 兩例兒童出現遲發性反覆出血:分別是13個月大，嘴唇部位；與四歲，舌頭部位。正常的出血在手術後幾分鐘內會停止，不會再出血。
四. 吸吮問題的不同評估
剖腹產的新生兒口內力量較弱，與產婦麻醉用藥有關
(Zhang,F.et al,2016)(Biological research for
nursing,18(4),445-453.) 。
子宮內生長遲滯的嬰兒，比起其他寶寶舌頭肌肉量減少，嘴唇較大，舌頭較長且窄。出生時吸吮力差，一周內會被完全瓶餵。
短下顎的干擾因素:舌繫帶過緊短或肌肉不平衡?斜頸造成不對襯的舌頭側偏、上抬?
舌頭組織學上，絲狀乳頭的過度生長，使舌頭無法移動。異常舌繫帶的組織結構缺乏彈性。
五. 最新的客觀研究
2016年11月Breastfeeding Medicine刊登: 吸吮壓力、催產素及啟動泌乳相關研究發現產後24小時內吸吮次數不夠頻繁，造成較晚啟動泌乳的趨勢。
剖腹產母親使用鎮靜麻醉止痛藥物，影響新生兒吸吮能力(與藥物經肝腎代謝
有關)。
減少不必要的舌繫帶切除術(2018 International journal of pediatric otorhinolaryngology):
1. Bristol舌繫帶過緊評估工具的標準化。
2. 如果出現母乳哺餵問題且評分小於等於4分，立即進行切除術。
3. 多學科教育與哺乳期照護的重要。
4. 即時與正確的哺乳協助使切除術由11.3%減少至3.5%。
六. 還有什麼是我們不知道的
1. 須要有更多樣性的樣本組織結構。
2. 更多的舌頭運動學樣本。
3. 更精確已驗證的評估工具。
4. 治療的改進和驗證，以及術後技術。
5. 對臨床母乳哺餵協助的研究。
6. 繼續研究干擾因素。
